Complicaçöes da esfincterotomia endoscópica e da cirurgia convencional empregados no tra tratamento da colecistite crônica calculosa com coledocolitíase / Complications of endoscopic sphincterotomy and conventional common bile duct exploration performed for cholelithiasis and choledocholithiasis

Com o objetivo de estudar as complicações da esfincterotomia endoscópica, da papilotomia transduodenal, da colecistectomia e da extração de cálculos de colédoco por via convencional foram estudados 101 doentes com colecistite crônica calculosa e coledocolitíase atendidos no Hospital São Paulo/Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da UNIFESP/EPM no período de 1989 a 1994. A idade dos doentes esteve entre 25 e 80 anos (média 48) e o sexo feminino esteve representado por 73 pacientes (72,3 por cento). A avaliação revelou que 66 (65,4 por cento) não apresentavam risco cirúrgico e 35 (35,6 por cento) foram classificados como ASA III. A esfincterotomia endoscópica foi realizada em 57 doentes (56,3 por cento e a colecistectomia com coledocolitotomia e drenagem biliar a Kehr e papilotomia transduodenal foi realizado em 61 casos (60,5 por cento). As complicações graves das técnicas estiveram relacionadas com a esfincterotomia endoscópica e a papilotomia transduodenal e foram representadas por pancreatite aguda, colangite aguda e fístula duodenal responsável por 2 casos de óbito (3,8 por cento). As complicações relacionadas com a extração cirúrgica convencional de cálculos de colédoco relacionaram-se com fístula biliar (9,9 por cento) e coleção intracavitária (2,0 por cento). A análise multivariada com regressão logística para complicações e óbitos relacionados com a técnicas revelou que a esfincterotomia endoscópica e a papilotomia transduodenal foram as técnicas de risco para complicações graves e óbitos; a exploração cirúrgica convencional para remoção dos cálculos de colédoco foi a técnica com complicações pós-operatórias mais freqüentes, porém não constituíram causa de óbito a colecistectomia convencional não foi causa de complicações e de óbitos.

Vantagens e limitaçöes da colangioscopia operatória na cirurgia da coledocolitíase / Advantages and limitations of operatory cholangioscopy in choledocholithiasis surgery

A exploração cirúrgica convencional do colédoco para remoção de cálculos é referencial para comparação de resultados de outras técnicas. A colangioscopia flexível constitui um método complementar da coledocolitotomia na cirurgia convencional, na cirurgia laparoscópica e, no pós-operatório, quando pode ser realizada através de trajetos de drenos e de prótese bilares percutâneas. No período compreendido entre Setembro de 1995 a Maio de 1998, foram realizadas 25 colangioscopias consecutivas em pacientes submetidos a colecistectomia e coledocolitotomia. Foi empregado um coledoscópio padrão de 5 mm de diâmetro e com canal operatório para aplicação de pinças e cateter balonado para remoção de cálculos. Em sete doentes o procedimento foi transcístico, por via laparoscópica; em 18 foi por coledocotomia, dos quais, quatro por via laparoscópica e em 14 doentes, durante cirurgia convencional. Foi realizada a sutura primária do colédoco em oito doentes e, nos outros 10, foi feita a drenagem biliar com dreno de Kehr. O exame colangioscópico foi realizado com gotejamento contínuo de solução fisiológica morna em um volume médio de 880 ml. Não houve mortalidade hospitalar. Houve dois casos de fistula biliar ao nível do orifício do colédoco junto ao dreno biliar. As conclusões deste estudo sugerem que a colangioscopia na cirurgia convencional é um procedimento seguro e fácil de ser realizado; reduz o percentual de litíase pós-operatória; é particularmente útil na remoção de litíase múltipla das vias bilares com cálculos intra-hepáticos; pode evitar a realização de papilotomia, quer seja a endoscópia quer seja a cirúrgica. Entretanto, o método apresenta limitações ao acesso às vias intra-hepáticas, quando realizado por via transcística, especialmente, laparoscópica e sua vida útil está relacionada com o número de operadores.

Anastomose colédoco-duodenal realizada em doentes com coledocolitíase e com estreitamento inflamatório do colédoco / Choledocho-duodenal anastomosis performed in patients with choledocholithiasis and biliary inflammatory stricture

Desde sua introdução por Riedel (1888) a anastomose colédoco-duodenal foi amplamente praticada por autores europeus e parcialmente aceita pelos americanos e ingleses. Estes últimos relutaram na sua indicação por causa dos riscos de colangite aguda ascendente, da gastrite alcalina decorrente do refluxo bilioso duodeno-gástrico e da síndrome do escoamento ("sump syndrome"). Durante 10 anos (1988 a 1998) realizamos 25 anastomoses colédoco-duodenais, das quais, látero-lateral (n = 21) e término-lateral (n = 4), praticadas em doentes com coledocolitíase e com estreitamento do colédoco distal. Todos tinham sido tratados previamente por esfincterotomia endoscópica e drenagem biliar em sessões consecutivas (média = 3,4). Um doente tinha cirrose biliar secundária a crises de colangite e hipertensão portal por ocasião da derivação biliodigestiva. Três doentes apresentavam síndrome de Mirizzi tipo II e estenose do colédoco. Não houve mortalidade operatória e as complicações nesse período estiveram relacionadas a pneumonia (n = 2) e infecção da ferida operatória (n = 2). Complicações tardias observadas entre um e nove anos após o procedimento cirúrgico relacionaram-se a gastrite alcalina leve (n = 4), "sump syndrome" (n = 2) e cólicas abdominais (n = 5). Esses pacientes foram controlados com medicação clínica e procedimentos endoscópicos mediante anastomose para remoção de cálculos e resíduos alimentares no colédoco. Um paciente morreu 1,5 ano após a derivação bilioduodenal por hemorragia digestiva alta por varizes esôfago-gástricas e insuficiência hepática ocasionadas pela cirrose biliar secundária e colangite. Outro paciente morreu um ano após a cirurgia por pancreatite aguda. Nesse paciente a colangiopancreatografia pós-operatória revelou cálculos no coto distal do colédoco, o qual estava desfuncionalizado, em razão de anastomose término-lateral. Os procedimentos endoscópicos não foram capazes de remover esses cálculos por causa da estenose do colédoco distal. As conclusões deste estudo sugerem que a indicação da anastomose biliodigestiva na estenose do colédoco não deve ser retardada em função da insistência praticada após completa remoção dos cálculos das vias biliares; essa anastomose permite procedimentos endoscópicos pós-operatórios.